Demande patient CH Chartres

Formulaire de demande patient CH Chartres

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Identité du demandeur

Je soussigné(é)

Madame Monsieur

* Nom

* Prénom

* Date de naissance

Nationalité

Lieu de naissance

Adresse

Complément d'adresse

Code Postal

Ville

Téléphone

* Mail

Agissant en tant que :

Patient Représentant légal de

Nom-Prénom

Né(e) le

Opposition au partage de mes examens d'imagerie

Établissement concerné

Opposition totale

Je refuse le partage de l'ensemble de mes examens

Opposition partielle

Je refuse le partage des examens suivants :

Nom et date des examens

Demande de communication, rectification

Spécifier votre demande :

Pièce(s) à fournir : Pour donner suite à votre demande, il est impératif de joindre au présent formulaire une photocopie recto‐verso de votre pièce d’identité ou passeport (en cours de validité).

Pour toute demande formulée par un représentant légal, joindre en plus une copie du livret de famille ou le cas échéant une copie de l’ordonnance rendue par le juge des tutelles.

Pièces d'identité (1)

Pièces d'identité (2)

Ce formulaire sera directement transmis au correspondant MIRC de l'établissement producteur de vos examens d'imagerie ainsi qu'au référent régional MIRC.

Pour toutes demandes complémentaires à la CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés - 3, place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris cedex 07.