Formulaire de consentement du correspondant MIRC

* Nom

* Prénom

* Etablissement de rattachement

Identifiant de connexion (PACS ou à défaut SIH)

Service de rattachement

* Fonction

Rôle en tant que correspondant MIRC

Titulaire

Suppléant

Téléphone bureau (et numéro de poste le cas échéant)

Téléphone portable

* Email principal

Type d'habilitation

Habilitation d'accès aux traces

Habilitation d'accès aux traces ET d'accès en lecture aux données du patient contenues dans l'Echange et Partage MIRC

Téléchargez la pièce justificative de vos habilitations qui vous a été remise par le Directeur d'Etablissement

Je consens au traitement de mes données en tant que correspondant MIRC. J'accepte qu'en cas d'opposition au traitement de mes données ou de retrait de mon consentement, je ne pourrai plus exercer le rôle de correspondant MIRC

Oui, je donne mon consentement

Non, je ne donne pas mon consentement

* Date du consentement et de la prise de fonction